镇巴县医保局：深入推进“四函四化”制度 构建医保监管新格局

为全面提升医保服务效能，压实医疗机构主体责任与医保部门监管责任，优化群众办事体验，切实解决群众办事难点、堵点问题，镇巴县医保局以“四函四化”制度为抓手，推动医保监管提质增效，切实增强群众获得感、满意度。

‌ 一、“四函”分级预警构建闭环监管体系，智慧赋能提升监管精度。“四函”是指日常费用增长风险及违规问题提醒函、重点机构约谈函、机构稽核函、线索移交函”四类函件。

1.依托医保智能信息系统，建立“发函-约谈-稽核-移交-销号”全流程台账。根据机构级别、类别，定期向费用增长过快的医疗机构推送费用增长风险提醒。医疗机构收到医保部门费用增长风险提示后，及时就本机构费用增长原因进行分析，并对增长原因形成书面报告及时报送至医保经办机构。

2.对日常检查发现问题立即按照提示违规问题项及时限要求进行自查整改并主动退回违规使用医保基金本金。对经提醒后费用仍增长异常的医疗机构主要负责人开展集中约谈或单独约谈，就机构相关费用增长情况、原因进行通报分析。

3.对经约谈后费用仍增长异常的医疗机构，启动稽核（行政检查）程序；对违反医保规定的，从严从重予以处理，并对相关责任人进行医保支付资格考核扣分管理。

4.对监督检查中发现医疗机构有“三不合理”涉及内容等违法违规行为的，由医保行政部门移交卫健管理部门处理处置。

二、“四化”分类处置，实现医保监管从“被动整改”到“主动规范”转变。“四化”是指扯袖红脸常态化、违规轻处理多数化、严重处理少数化、解除协议个别化”。

 1.对定点医药机构费用审核中存在的费用异常，在医保监督检查（如日常检查、智能审核等）中发现可能违反协议管理要求的苗头性、倾向性问题，事先采取口头提醒、发送提醒函、发送约谈函等措施，实现“早发现、早提醒”，降低定点医药机构医保违规风险，减少医保基金损失浪费。

2.对违反协议情节较轻或初犯、认错认罚态度较好、自查整改力度大、造成医保基金损失较小的定点医药机构或医保服务人员采取违规轻处理，视情况从轻采取责令自查、限期整改、暂停拨付、拒付不合理费用、协议处理，凸显监管温度。

3.对违规情节较严重、问题整改不力、自查自纠不彻底、不积极主动配合医保部门调查、 造成社会影响较大、导致医保基金损失较重的，根据医保服务协议等规定对其从严从重采取暂停拨付、暂停协议、暂停医保服务人员医保服务资格（依据《汉中市定点医药机构相 关人员医保支付资格管理实施办法（试行）》实施扣分管理）， 同时由医保行政部门进行行政处罚等措施，并在一定范围内通报批评或媒体曝光处理情况。

4.对定点医药机构存在骗取医保基金行为、拒不配合医保部门检查、造成医保基金严重损失浪费、导致社会影响恶劣的，医保部门将依法依规，严肃处理，解除其医保服务协议并将问题线索移交纪检监察部门和司法机关，实现“惩处一个、警示一片”。

“四函四化”制度是医保部门与医疗机间的桥梁纽带， 是推动医保基金监管“由外向内”转变，促进医保基金运行 安全，提升医保基金使用效率，规范协议监管、行政监督行 为的有效手段。下一步，镇巴县医保局将持续优化“四函四化”制度，扩大“提醒函”覆盖范围，为全县参保群众提供更加高效、透明的医疗保障服务。（撰稿：张安春）

责编：朱刚

编辑：李亮